1.案情簡介

原告程某某因甲狀腺峽部腫塊于2018年5月10日入住復旦腫瘤醫院，5月14日行甲狀腺峽部癌根治術，術后，患者出血窒息。5月15日行清創止血術，術中見雙側甲狀腺殘端滲血，后轉入ICU治療。5月20日被氣切。6月13日出院，出院診斷甲狀腺癌術后，缺血缺氧性腦病，繼發癲癇等，后雙眼視神經萎縮，喪失自理能力。后患者家屬委托呂律師做代理，經過我所代理訴訟，參加鑒定會，在我所的爭取下，醫院被鑒定為主要責任，對于患者缺血缺氧腦病構成七級傷殘，對于患者視神經萎縮構成五級傷殘。開庭審理過程中，經過我所據理力爭，法院判決醫院承擔80%賠償責任，賠償患者100余萬人民幣，取得良好的代理效果。

2.當事人信息

原告：程某宇，男，1991年12月1日出生，漢族，住上海市。

委托訴訟代理人：程某瀚（系程某宇父親），住上海市。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務所律師。

被告：復旦大學附屬腫瘤醫院，住所地上海市東安路270號。

法定代表人：郭小毛，院長。

委托訴訟代理人：張翀，上海市康正律師事務所律師。

3.原告訴稱

原告程某宇與被告復旦大學附屬腫瘤醫院（以下簡稱腫瘤醫院）醫療損害責任糾紛一案，本院于2022年6月20日立案后，依法適用簡易程序，于2022年8月25日公開開庭進行了審理。原告程某宇的委托訴訟代理人程某瀚、呂慶喜，被告腫瘤醫院的委托訴訟代理人張翀到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

程某宇向本院提出訴訟請求，要求判令腫瘤醫院對以下項目賠償95%：醫療費412,198.52元（含外購藥9,522.50元、康復費用4,819.20元）、交通費54,800元、護理費109,500元（護工費9,200元，150元/日×730日）、誤工費271,943.76元（事發前平均月收入17,087.49元-月5,756.50元病假工資，計算24個月）、營養費9,000元（50元/日×180日）、住院伙食補助費18,000元（100元/日×180日）、傷殘賠償金989,148元（82,429元/年×20年×0.6）、精神損害撫慰金250,000元、鑒定費23,450元（含公證費1,050元）、律師費30,000元。事實和理由：2018年5月10日，程某宇因“甲狀腺峽部腫塊”入住腫瘤醫院，于5月14日行甲狀腺峽部癌根治術。術后，程某宇出血窒息。5月15日程某宇被行清創止血術，術中見雙側甲狀腺殘端滲血，后轉入ICU治療。5月20日程某宇被氣切。6月13日程某宇出院，入住康復醫院后續治療，出院診斷：甲狀腺峽部癌術后、心肺復蘇后、缺血缺氧性腦病、繼發癲癇等。程某宇認為，腫瘤醫院對手術風險評估和預防不當，術后對可能損害預估不足，觀察、監測不細致，未及時對癥處理，致使程某宇遭受損害，應承擔賠償責任。程某宇起訴要求判如所請。

4.被告辯稱

腫瘤醫院辯稱，程某宇的主張大于事實及法律規定，腫瘤醫院愿意承擔與其責任相對應的賠償責任。程某宇患有惡性腫瘤，如不手術可能嚴重危害身體，具備手術指征，而創傷性手術風險是目前醫學上難以避免的并發癥。本案醫療損害系相對小概率的延遲性出血并壓迫呼吸道導致缺血缺氧。目前醫療資源無法達到術后一對一的醫護人員24小時觀察，僅能根據診療規范進行巡房，不能以最終損害后果來反推醫生責任。腫瘤醫院為了避免訟累，表達對程某宇的歉意，接受主要責任的判罰，但認為賠償比例應以60%為宜。對于具體賠償項目：醫療費要求扣除統籌支付部分和附加支付部分，扣除住院期間的餐費，另，醫療費票據蓋有平安保險理賠章，理賠部分應予以扣除；交通費中的救護車費已在醫療費中主張，且2018年期間及2019年和2020年部分時間都在住院治療，同時又有很多醫療費票據的時間與住院時間重疊，程某宇住院期間不可能頻繁外出配藥，系家屬代配藥，家屬未提供配藥時打車的票據，且腫瘤醫院認為亦無必要打車，此外，程某宇同一天在某家醫院掛號幾次就計算幾次交通費，辦理其他事宜亦主張交通費，交通費計算標準過高，故實際交通費應遠遠低于程某宇主張的金額，在無票據供核實的情況下，腫瘤醫院經認可按照普通公共交通費計算；程某宇僅提供了銀行交易明細，沒有提供勞動合同、稅單、單位證明，無法確認真實性，且即使是真實的，損害發生前一年總計173,512.04元，月平均值為14,459.37元，2018年6月至2020年5月收入累計143,200元（其中2019年3月12日發放32,903元系發放2018年11月至2019年2月期間工資），差額為203,824.88元，與程某宇主張不符；認可按照30元/日的標準計算營養費；認可按照20元/日的標準計算住院伙食補助費；認可按照2019年的標準計算殘疾賠償金，賠償系數認可40%；認可精神損害撫慰金20,000元；電子病歷鑒定費、微信公證費均由程某宇承擔；兩級醫學會的鑒定費按比例承擔；律師費過高。

5.法院查明

本院經審理認定事實如下：2018年5月10日程某宇因“發現甲狀腺峽部腫塊1周”入住腫瘤醫院頭頸外科，入院診斷：甲狀腺峽部腫塊，惡性可能。5月14日8:29-8:47在全麻下行甲狀腺峽部癌根治術，術中冰凍報告示甲狀腺峽部乳頭狀癌，術中出血10ml，術后予補液止血、對癥治療。當日19:20患者訴傷口疼痛，查體意識清晰，無痛苦貌，活動自如，呼吸平穩，頸部傷口無腫脹，引流管在位通暢，引流出血性液約10ml，考慮暫無出血征象，囑患者及家屬繼續觀察。5月15日00:20患者突發呼吸困難、端坐呼吸、面色蒼白，立即予以吸氧、心電監護；00:22患者意識喪失，口唇紫紺，呼吸減弱，舌根后墜，心電監護示氧飽和度2%（參考值95%-98%），心率測不出，血壓160/90mmHg，立即行心肺復蘇，拉舌鉗提拉舌根，同時急請麻醉科插管；00:29麻醉醫師及二線值班醫師到位，查體見患者面色蒼白，意識喪失，口唇紫紺，無自主呼吸，頸部傷口腫脹，皮下有瘀斑，引流球內未見明顯血凝塊，立即予以床旁打開傷口減壓；00:30氣管插管成功后心電監護示患者逐步恢復自主心率140-150bpm，氧飽和度98-99%，血壓142/93mmHg，意識喪失，呼之不應。向家屬交代病情，考慮為術后出血壓迫氣管致呼吸困難，但患者有一過性缺氧，可能導致缺氧性腦病等相關并發癥，遂立即送手術室行全麻下清創止血術，術中見雙側甲狀腺殘端滲血，右側甲狀腺上動脈分支多發出血點，清理血凝塊約200ml，出血點采用縫扎，電凝，結扎止住出血，觀察10分鐘后無明顯出血點，術后送ICU，予以腦保護劑、甘露醇等改善缺氧性腦病并預防腦水腫，予以傷口引流強負吸、導尿、止血、抗炎、維持水電解質平衡等對癥支持治療。03:56患者鎮靜中，不能喚醒，四肢偶有肢體抽搐。呼吸機輔助通氣SIMV。頸部腫脹明顯，瞳孔對光反射欠靈敏，病理反射未引出。予心電監護、呼吸機輔助通氣、控制抽搐、鎮靜、營養腦細胞、冰毯物理降溫腦保護等治療。08:07予以告病危，患者家屬拒絕簽字。5月15日華山醫院神經內科會診診斷為甲狀腺癌術后，心肺復蘇后，缺血缺氧性腦病，繼發性癲癇，建議繼續予抗癲病、營養腦細胞等治療，密切關注生命體征、支持治療，加強氣道管理和重要臟器功能，若能脫機自主呼吸，可考慮早期行高壓氧治療。5月18日患者暫停鎮靜藥后可自主睜眼，雙眼向左側凝視較多，可在指令下向右側側視，雙側瞳孔等大直徑2.5mm，對光敏，氣管插管，自主呼吸尚可，予暫時脫機后氧飽和度可維持在98-99%，血壓114/55mmHg，雙上肢肌張力低，疼痛刺激無活動，雙下肢痛刺激后可見逃避動作，予拔除氣管插管。5月19日華山醫院神經內科會診建議查腦電圖，如呼吸、體溫等生命體征穩定，建議轉康復醫院，高壓氧會診。當晚患者出現發熱38℃左右，神志情況較前差，22:30左右出現一過性低氧血癥，予吸痰、改面罩吸氧后好轉。5月20日華山醫院神經內科會診建議氣管切開，當日18:30取得家屬知情同意后，于局麻下行氣管切開術，患者氧飽和度為98%左右。5月23日中山醫院高壓氧會診考慮患者目前無高壓氧治療禁忌，可以安排高壓氧治療。5月24日患者清醒，認知功能可，可識別父母，呼喚有反應；查體雙瞳等大3mm，對光敏，四肢肌力可，可在醫生指令下活動，肌張力不高，病理征陰性。當日華山醫院神經內科會診建議意識清楚時可盡早進行高壓氧治療。5月28日華山醫院神經內科會診查體：患者神志清楚，雙眼定向力正常，眼球震顫無，四肢肌力大于3級+，能以手表達數字1+2=3，雙上肢協調動作差，指鼻不能，雙下肢肌張力略高；建議繼續抗癲癇治療，加強營養支持，盡早高壓氧治療，加強康復鍛煉。6月3日查體視力弱，6月4日訴視力下降，中山醫院眼科會診查近視力右眼J6，左眼J5，瞳孔直徑3mm，眼底網膜平，C/Dou0.6,A:V=2:3，視盤色澤好，邊界清，未見明顯滲出、出血及水腫，建議繼用神經保護藥物。6月5日拔除氣管插管。6月13日患者一般情況可，認知功能可，可語言溝通，構音欠佳，視物模糊，下肢可自主活動；查體雙瞳等大對光敏，戴眼鏡后視力檢查正常，色彩分辨正常，四肢肌力3-4級，肌張力不高，四肢疼痛刺激有逃避動作，病理征陰性，當日轉至外院進一步康復治療。

2018年6月13日-11月9日，程某宇在上海市徐匯區中心醫院及長寧區天山中醫醫院住院，診斷為缺血缺氧性腦病、繼發性癲病，予行高壓氧、抗癲病、營養神經等治療及功能康復鍛煉。11月9日出院時理解力正常，言語欠利，四肢可見主動運動、協調力差，上肢活動時伴有抖動，以左側明顯，少量幫助下可短距離行走，行走穩定性不佳，行走時伴有軀干抖動，飲食略有嗆咳，二便自控，日常生活自理能力部分受限。查體頸前及頜下淺感覺減退，雙側指鼻試驗（+），雙側輪替試驗（+），雙側跟膝脛試驗（+），坐位平衡1級，站位平衡1級。閉目難立征（+）。左側Brummstrom：上肢Ⅳ-1級，手Ⅳ級，下肢Ⅳ-2級，右側Brummstrom：上肢Ⅳ-1級，手Ⅳ級，下肢Ⅳ-2級。

2018年12月26日，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院0CT眼底檢查示：RNFL：右眼上方、下方變薄，左眼上方、下方、鼻側變薄，GCC：右眼上方、下方、鼻側變薄；左眼彌漫變薄可能。

2018年12月7日及2019年8月30日上海A大學醫學院附屬瑞金醫院動態腦電圖：額區癇樣放電。

2020年4月13日上海A大學醫學院附屬瑞金醫院動態腦電圖：額區段狀慢波活動，伴少量尖波發放。

2019年5月22日及2020年5月18日復旦大學附屬中山醫院MRI檢查均示：腦室、腦池無擴大。

2021年4月21日上海市徐匯區中心醫院視覺電生理測試：雙眼PVEP未見明顯波形。雙眼視野半徑10°。

2021年8月11日復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院驗光：右眼-10.50，影動，左眼-10.75，影動。

在治療期間，程某宇共支付醫療費151,875.29元（已扣除統籌支付部分、附加支付部分、伙食費）、護理費4,200元（2018年6月13日至8月1日）。

本院委托司法鑒定科學研究院對涉案病歷電子數據進行鑒定，2016年6月11日出具鑒定意見書，認定“上海聯眾·醫院信息系統-住院醫生工作站”中術前小結及討論記錄中的床位號與紙質病歷中的床位信息及科別信息不一致；電子病歷系統中“醫囑處理”模塊無留痕功能，無法對臨時醫囑的修改痕跡進行檢驗等。程某宇支付鑒定費18,000元。

2019年11月19日上海市徐匯區衛生健康委員會出具責令改正通知書，認為腫瘤醫院電子病歷系統中醫囑處理模塊無留痕功能，違反了《電子病歷應用管理規范（試行）》，要求其加強醫療質量管理，確保醫療安全和服務質量。

2019年11月19日上海市徐匯區衛生健康委員會出具衛生監督意見書，認定《術前小結及討論記錄單》前后兩頁床位號不一致，違反了《病歷書寫基本規范》，要求其嚴格落實執行《病歷書寫基本規范》的相關規定。

2019年11月19日上海市徐匯區衛生健康委員會出具衛生監督意見書，認定《臨時醫囑單》醫囑時間與執行時間之間存在邏輯矛盾，違反了《病歷書寫基本規范》，要求其嚴格落實執行《病歷書寫基本規范》的相關規定。

6.法院認為

本院委托上海市崇明區醫學會進行醫療損害鑒定。該會分析認為：1.根據患者臨床表現（甲狀腺峽部一直徑約1cm大小腫塊，性質偏硬，可隨吞咽上下活動），超聲檢查提示甲狀腺峽部偏右實質結節伴鈣化（TI-RADS:4C，惡性腫瘤可能），診斷為甲狀腺峽部腫塊、惡性可能，有手術指征。醫方在術前充分告知患者手術風險及并發癥，患者簽字同意后予行甲狀腺峽部癌根治術，符合診療規范。2.甲狀腺術后應密切注意觀察病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化和切口情況，醫方術后醫囑為一級護理，但護理記錄缺乏相應巡視記錄，無法證明其已盡到觀察義務。3.根據外科診療常規，術后出血引起呼吸困難和窒息是甲狀腺術后最嚴重的并發癥之一，一般出血多發生在術后48小時內，如不及時發現、處理，則可危及病人生命，術后應常規在病人床旁放置氣管切開包。醫方術后疏于觀察患者病情變化、搶救不及時、未在床旁配備切開包，與患者術后出血壓迫氣管窒息導致缺血缺氧性腦病、雙眼視神經萎縮存在主要因果關系。4.患者目前缺血缺氧性腦病致輕度智能減退、癲癇、肌力下降，存在一般醫療依賴，參照《醫療事故分級標準（試行）》，構成七級傷殘。5.患者目前因缺血性視神經病變導致雙眼視神經萎縮，右眼視力指數/15cm，左眼視力手動/眼前，視野檢查為雙眼中心小視野（3度），參照《醫療事故分級標準（試行）》，構成五級傷殘。鑒定意見：1.本例屬于對患者人身的醫療損害。2.腫瘤醫院在醫療活動中存在術后疏于觀察、搶救不及時的醫療過錯，與患者術后出血壓迫氣管窒息導致缺血缺氧性腦病、雙眼視神經萎縮的結果存在因果關系。3.參照《醫療事故分級標準（試行）》，患者的人身醫療損害為多處：其中缺血缺氧性腦病的損害等級為三級乙等，對應七級傷殘；雙眼視神經萎縮的損害等級為二級丁等，對應五級傷殘。4.本例醫療損害醫方的責任程度為主要責任。程某宇支付鑒定費3,500元。

腫瘤醫院對上述鑒定意見提出異議，申請再次鑒定。本院委托上海市醫學會再次鑒定。該會分析認為：（一）概述。2018年5月10日患者因“彩超檢查發現甲狀腺峽部腫塊1周”入住醫方頭頸外科。5月14日8:29-8:47患者在全麻下行甲狀腺峽部癌根治術，術中冰凍報告示甲狀腺峽部乳頭狀癌。5月15日00:20患者突發意識喪失，心電監護示氧飽和度2%，心率測不出，醫方經行心肺復蘇，氣管插管后送手術室行全麻下清創止血術，術后送ICU繼續治療。6月13日患者轉至外院行抗癲癇、高壓氧、康復訓練等治療?；颊吣壳斑z留缺血缺氧性腦病后遺癥。（二）醫療行為分析。1.2018年5月10日患者因“彩超發現甲狀腺峽部腫塊1周”入住醫方頭頸外科。入院前醫方彩超（5月4日）示峽部偏右實質結節伴鈣化（TI-RADS:4c,MT可能），左側下頸部VI區實質結節（淋巴結）。入院查體峽部偏右甲狀腺可及一直徑約1cm大小腫塊，質偏硬，界尚清，表面尚光滑，可隨吞咽上下活動。入院診斷：甲狀腺峽部腫塊，惡性可能。5月14日患者在全麻下行甲狀腺峽部癌根治術，術中冰凍報告示甲狀腺峽部乳頭狀癌。醫方診斷正確，手術有指征，醫方處置符合診療規范。2.2018年5月15日00:20患者突發呼吸困難、端坐呼吸、面色蒼白，00:22行心肺復蘇，同時急請麻醉科插管；00:29麻醉醫師及二線值班醫師到位，查體見患者面色蒼白，意識喪失，口唇紫紺，無自主呼吸，頸部傷口腫脹，皮下有瘀斑，引流球內未見明顯血凝塊，立即予以床旁打開傷口減壓，00:30氣管插管成功后送手術室行全麻下清創止血術，術中見雙側甲狀腺殘端滲血，右側甲狀腺上動脈分支多發出血點，清理血凝塊約200ml。患者術后出血與第一次手術過程中止血不徹底有關。3.根據送鑒資料（外科護理記錄單），5月14日19:20患者家屬打鈴主訴患者疼痛，通知醫生，醫生暫無處理。病程記錄未見醫方有否打開傷口敷料檢查傷口情況明確患者疼痛原因，其后病程記錄未見醫方有否再次觀察患者病情情況，致延遲發現患者傷口滲血。醫方觀察處理不及時，與患者發生缺血缺氧性腦病存在一定因果關系。4.2018年5月15日華山醫院神經內科會診意見若能脫機自主呼吸，可考慮早期行高壓氧治療。5月23日中山醫院高壓氧會診考慮患者目前無高壓氧治療禁忌，可以安排高壓氧治療。5月24日患者清醒，可在醫生指令下活動。當日華山醫院神經內科會診建議意識清楚時可盡早進行高壓氧治療。醫方未及時安排高壓氧治療，不利于患者疾病改善。（三）損害后果及等級。2019年5月22日及2020年5月18日中山醫院MRI檢查均示：腦室、腦池無擴大。無明顯腦萎縮征象。鑒定會現場體檢：患者神清，坐輪椅，垂頭狀態，提問不對答，體檢欠合作，雙上肢緩慢抬舉，肌力約Ⅳ級，對稱。雙下肢不愿抬舉，肱二頭肌反射、膝反射（+），病理征（-），感覺檢查不合作，時可見回避動作。參照《醫療事故分級標準（試行）》中三級乙等醫療事故總則：神經功能有中度功能障礙，可能存在一般醫療依賴，構成七級傷殘?；颊?021年4月21日上海市徐匯區中心醫院視覺電生理測試：雙眼PVEP未見明顯波形，雙眼視野半徑10°。2021年8月11日復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院驗光：右眼-10.50（近視度數），影動，左眼-10.75（近視度數），影動。參照《醫療事故分級標準（試行）》中三級乙等醫療事故第8條雙眼球結構損傷，較好眼閃光視覺誘發電位（VEP）>150ms（毫秒），矯正視力0.05-0.1，視野半徑時間效力的若干規定》第一條第二款以及2009年《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第五十四條規定，判決如下：

一、復旦大學附屬腫瘤醫院于本判決生效之日起十日內賠償程某宇醫療費162,055.05元、交通費30,000元、護理費72,200元、誤工費271,943.76元、營養費7,200元、住院伙食補助費3,760元、殘疾賠償金692,403.60元、公證費1,050元、共計1,240,612.41的80%計992,489.93元；

二、復旦大學附屬腫瘤醫院于本判決生效之日起十日內賠償程某宇精神損害撫慰金25,000元、律師費10,000元。

負有金錢給付義務的當事人如未按本判指定的期間履行給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百六十條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費23,106元，減半收取計11,553元（程某宇已預繳4,400元），由程某宇負擔4,553元，復旦大學附屬腫瘤醫院負擔7,000元。鑒定費25,900元（程某宇已支付22,400元、復旦大學附屬腫瘤醫院已支付3,500元），由程某宇負擔5,900元，復旦大學附屬腫瘤醫院負擔20,000元。

如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于上海市第一中級人民法院。

審判員　陳　怡

二〇二二年十月二十日

書記員　顧婷艷