注：這篇是一審判決，二審判決《腎移植死亡案二審改判，獲賠42.97萬》

當事人信息

原告：陸某浩，男，1956年10月7日出生，漢族，住上海市青浦區。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務所律師。

原告：陸某某，女，1983年5月16日出生，漢族，住上海市青浦區。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務所律師。

被告：上海市第一人民醫院，住所地上海市。

法定代表人王某鵬。

委托訴訟代理人，孫某，醫院員工。

審理經過

原告陸某浩、陸某某與被告上海市第一人民醫院醫療損害責任糾紛一案，本院于2018年3月14立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理，原告陸某浩、陸某某及其委托訴訟代理人呂慶喜，被告上海市第一人民醫院(以下簡稱市一醫院)的委托訴訟代理人孫某到庭參加訴訟，本案現已審理終結。

原告訴稱

原告陸某浩、陸某某向本院提出訴訟請求：要求賠償醫藥費422,499元(包括醫療費84,499元、用血互助金8,000元、腎移植費用33萬元)、交通費2,000元、護理費1,440元、住院伙食補助費1,200元、營養費960元、精神損害撫慰金5萬元、喪葬費42,792元、死亡賠償金1,251,920元、家屬辦理喪事費用1萬元，上述費用按60%賠償。另賠償鑒定費7,000元、律師費1萬元。事實和理由：兩原告分別系患者蔡某芳的丈夫、女兒。2016年9月13日，患者蔡某芳至被告處治療尿毒癥，后接受腎移植術，術后出現低熱，用藥后緩解。術后第八天蔡某芳再次發熱，10月4日尿量減少、肌酐升高、水鈉潴留。次日胸悶加重，實驗室檢查提示：急性心肌梗死和心衰。被告采取保守治療，效果不佳。10月5日23時30分許蔡某芳臨床宣告死亡。因被告在救治過程中存在診療過錯，且與患者死亡有因果關系，故起訴法院要求賠償。

原告為證明自己主張，提供證據：患者醫療費收據、戶籍檔案材料、身份關系證明、居民死亡醫學證明書、遺體火化證明、部分病史材料復印件。

被告辯稱

被告市一醫院辯稱，診療過程詳見鑒定意見書，同意上海市醫學會的鑒定結論。對醫療費84,499元無異議，用血互助金無依據不認可，腎移植費用33萬元需要核實；交通費無票據酌情認可500元；護理費1,440元認可；營養費按30元/天計算24天為720元；住院伙食補助費按20元/天計算24天為480元；精神損害撫慰金認可5萬元；喪葬費、死亡賠償金法院依法確定；家屬辦理喪事費用無法律依據不認可；鑒定費7,000元；律師費1萬元。上述費用全部按10%賠償。

被告提供證據：蔡某芳住院病史。

法院查明

本院經審理認定事實如下：兩原告分別系患者蔡某芳丈夫、女兒，蔡某芳死亡后兩原告為第一順序繼承人。2011年患者蔡某芳因腰酸痛伴雙下肢浮腫至被告市一醫院就診，予服用代文、腎炎四味片。此后多次復查肌酐升高、尿素升高。2014年2月起患者因高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月至瑞金醫院就診，診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病4期，行降壓、保腎治療。2014年7月肌酐超過500umol/L，行左前臂動靜脈瘺成形術。2014年10月中山醫院青浦分院診斷：慢性腎臟病5期、腎性貧血，予每周三次血透。2015年8月24日患者至被告市一醫院門診要求腎移植術前檢查。2016年9月13日患者入住被告醫院，入院診斷：尿毒癥、高血壓，9月14日行同種異體腎移植術+腎血管重建術，供腎為右腎。術后患者陸續發生感染、急性腎損傷、急性心肌損害、急性心功能衰竭，于2016年10月5日死亡。死亡診斷：急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性腎盂腎炎、高血壓病、腎移植狀態?，F原告以被告存在醫療過錯，并與患者死亡存在因果關系為由，訴至本院，要求判如所請。

審理中，應原告申請，本院委托上海市浦東新區醫學會就被告市一醫院在對蔡某芳的診療過程中是否存在醫療過錯，該過錯是否構成醫療損害,若構成醫療損害，醫療過錯的責任程度進行鑒定。2017年9月18日，上海市浦東新區醫學會出具滬浦醫損鑒[2017]020號鑒定意見書。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫療損害。2、市一醫院在醫療活動中存在病情觀察、治療措施欠缺的醫療過錯，與患者蔡某芳死亡的人身損害結果存在一定的因果關系。3、參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫療損害醫方的責任程度為次要責任。

此后，應原、被告申請，本院委托上海市醫學會再次鑒定。2017年12月8日，上海市醫學會出具滬醫損鑒(2017)252號鑒定意見書。分析說明：1、診斷和手術指證，根據患者病程(高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月余)，乙方診斷“尿毒癥、高血壓”正確，入院前經PRA、CMV、EBV、TB、AFP、CEA、CA199、B超等檢查，行同種異體腎移植術+腎血管重建術有指征。術前醫方對手術的風險和可能的并發癥等有書面告知，患方知情簽字同意手術，腎移植后患者肌酐達到正常范圍。2、術后貧血，患者經歷手術創傷，血液稀釋及感染、機體消耗，均可引起術后貧血。醫方給予輸血、促紅素、蔗糖鐵改善貧血，處置無違規。3、血壓控制，患者腎移植術后一度有高血壓，此與患者本身的高血壓病、動脈硬化、術后應激有關，醫方根據血壓情況給予了氨氯地平、氯沙坦降壓，此后血壓控制理想。4、存在過錯，10月1日起患者體重逐漸增加，胸部CT顯示雙側胸腔積液較前增多、心影略大、輕度肺淤血，醫方雖給予利尿處理，但此后患者尿量進一步減少，體重繼續增加，醫方至10月4日23時許給予CRRT，透析欠及時。在此期間醫方對相關指標觀察欠仔細、處理欠及時，給患者的救治帶來負面影響，不能完全排除與患者死亡存在一定的因果關系。5、死亡原因，患者為終末期腎臟病，本身有高血壓、動脈硬化，腎移植術后發生感染、急性腎損傷，均是現有醫學科學技術條件下難以完全避免的情形。醫方采取了抗感染等措施并定期調整抗生素(期間體溫、血白細胞一度正常，感染得到控制)，因移植術后應用免疫抑制劑(抗排異)患者免疫功能下降，故感染反復?；颊?0月4日發生急性腎損傷、移植腎功能不全，此后即出現嚴重心肌損害及心功能不全表現，心臟損害與其動脈硬化基礎、移植腎功能不全有關，醫方給予CRRT等處理。腎移植后多臟器功能衰竭、搶救難度大，此為患者死亡的根本原因。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫療損害。2、市一醫院在醫療活動中存在對相關指標觀察欠仔細、處理欠及時的醫療過錯，不能完全排除與患者死亡的人身損害結果存在一定的因果關系。3、參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫療損害醫方的責任程度為輕微責任審理中，原告對上海市醫學會鑒定結論提出異議，本院去函要求答復，上海市醫學會于2018年1月18日出具回復函：1、患者本身嚴重疾病及并發癥，腎移植后應用免疫抑制劑，導致免疫功能低下，致使感染反復，雖經抗感染治療并定期調整抗生素，但最終未能控制，使得移植腎急性損傷，隨之出現多臟器功能衰竭，這是患者死亡的根本原因。而腎移植術后發生感染是現有醫學水平難以完全避免的。2、基于醫方觀察不夠仔細，鑒定書上已指出對心臟指標的監測欠全面，處理不夠及時(若早些透析可能延緩病情進展)，醫方行為有欠缺，不排除與患者死亡有一定關聯性，所以鑒定認為構成一級甲等醫療損害。3、液體出水量平衡需考慮諸多環節。在出水量中，尿量僅是其中一部分，還包括皮膚蒸發、呼吸以及排便。自然入水量除補液之外，若能進食還應包括食物、飲水等因素。所以患方異議列表中的補液量不至于導致心功能衰竭死亡。關于透析，醫方決定透析至實施透析成功的時間有一定差距，綜合醫方對患者的整個醫療行為，認為醫方的過錯不是導致患者死亡的主要原因，關聯性低，因此醫方承擔輕微責任。4、有關高血壓、貧血等異議，在滬醫損鑒(2017)252號鑒定意見書《分析說明》中有相關說明。

審理中，原告申請撤回要求賠償腎移植費33萬元的訴請。

以上事實，有原、被告提供的書面材料，滬浦醫損鑒(2017)020號、滬醫損鑒(2017)252號醫療損害鑒定意見書，雙方當事人陳述等為證，本院予以確認。